表示マーク(金)
表示マーク(銀)
備考
1 様式の大きさは、日本工業規格B4とする。
2 色彩は、地を紺色、その他のもの(消防本部名を除く。)にあっては、それぞれ金色・銀色とする。
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点検項目
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防火管理等
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防火対象物の点検及び報告
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防火管理者等の届出
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自衛消防組織の届出
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防火管理に係る消防計画
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統括防火管理者等の届出
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防火・避難施設等
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防炎対象物品の使用
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圧縮アセチレンガス等の貯蔵等の届出
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火気使用設備・器具
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少量危険物・指定可燃物
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防災管理
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防災管理対象物の点検及び報告
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防災管理者等の届出
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防災管理に係る消防計画
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統括防災管理者等の届出
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消防用設備等
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消防用設備等及び特殊消防用設備等の設置及び維持等
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消防用設備等の点検報告
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危険物施設等
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建築構造等
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定期調査報告
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建築構造等(建築構造・防火区画・階段)
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避難施設等
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表示マーク(金)
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表示マーク(銀)
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備考
1 様式の大きさは、日本工業規格B4とする。
2 色彩は、地を紺色、その他のもの(消防本部名を除く。)にあっては、それぞれ金色・銀色とする。
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表示マーク交付(更新)申請書
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年 月 日
(あて先) 吉川松伏消防組合 消防本部消防長 申請者 住所 氏名 印 電話番号 下記のとおり吉川松伏消防組合防火基準適合表示要綱に基づき、表示マーク( □ 金・□ 銀 )の交付(更新)を受けたいので申請します。 記 |
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防火対象物 |
所在地 |
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名称 |
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用途 |
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※令別表第一( )項 |
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収容人員 |
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管理権原 |
□ 単一権原・□ 複数権原 |
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構造・規模 |
造 地上 階 地下 階 |
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床面積 m 2 延べ面積 m 2 |
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交付年月日 |
年 月 日 |
交付番号 |
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添付書類 |
□ 防火対象物(防災管理)点検結果報告書(写) □ 防火対象物(防災管理)点検報告特例認定通知書(写) □ 消防用設備等点検結果報告書(写) □ 製造所等定期点検記録表(写) □ 定期調査報告書(写) □ その他必要と認める書類( ) |
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特記事項 |
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※受付欄 |
※経過欄 |
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備考 1 法人の場合は、事業所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
2 ※の欄は、記入しないこと。
3 □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
表示基準適合通知書
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第 号 年 月 日
様
吉川松伏消防組合消防本部 消防長 印 年 月 日付けで申請のあった下記の防火対象物については、吉川松伏消防組合防火基準適合表示要綱による審査の結果、当該要綱に定める基準に適合しているので、表示マーク( □ 金・□ 銀 )を交付(更新)する。 記 |
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防火対象物 |
所在地 |
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名称 |
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用途 |
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交付年月日 |
年 月 日 |
交付番号 |
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表示有効期間 |
年 月 日〜 年 月 日 |
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特記事項 |
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表示基準不適合通知書
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第 号 年 月 日
様
吉川松伏消防組合消防本部 消防長 印 年 月 日付けで申請のあった下記の防火対象物については、吉川松伏消防組合防火基準適合表示要綱による審査の結果、当該要綱に定める基準に不適合であったので通知する。 記 |
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防火対象物 |
所在地 |
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名称 |
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用途 |
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不適合理由 |
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特記事項 |
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表示マーク受領書
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年 月 日
(あて先) 吉川松伏消防組合 消防本部消防長 受領者 住所 氏名 印 表示マーク( □ 金・□ 銀 )を受領しましたので、今後、下記事項を厳守いたします。
記 |
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防火対象物 |
所在地 |
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名称 |
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用途 |
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※令別表第一( )項 |
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表示マーク交付年月日 |
年 月 日 |
交付番号 |
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〈表示マーク交付に伴う遵守事項〉 1 表示マークは見やすい場所に掲出するものとし、可能な場合はホームページ等へ掲載を行うこと。 なお、ホームページ等への掲載に際しては、消防長又は消防署長から配付された表示マークの電子データを必ず原データとして使用すること。 2 表示マークは貸与するものであり、破損等のないよう取扱いに注意すること。 3 表示有効期間中であっても次の各号のいずれかに該当する場合は、表示マークを返還するものとし、また、ホームページ等に表示マークを使用している場合は、その使用をとりやめること。 (1) 防火対象物において表示基準に適合しないことが明らかとなった場合 (2) 防火対象物において火災が発生し、表示基準への適合性の調査の結果、不適合であることが確認された場合 (3) ホームページ等への表示マークの使用に際して、消防長又は消防署長から配付された表示マークの電子データを無断で転用した場合 |
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備考 1 法人の場合は、事業所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
2 ※の欄は、記入しないこと。
3 □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
表示マーク返還請求書
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第 号 年 月 日
様
吉川松伏消防組合消防本部 消防長 印 年 月 日付けで申請のあった下記の防火対象物については、吉川松伏消防組合防火基準適合表示要綱に定める表示マークの返還事由に該当し、表示マークを掲出することが不適当と認められることから、速やかに貸与した表示マークを返還するとともに、ホームページ等による使用をとりやめるよう請求します。 記 |
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防火対象物 |
所在地 |
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名称 |
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用途 |
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※令別表第一( )項 |
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表示マーク交付年月日 |
年 月 日 |
交付番号 |
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返還事由 □ 防火対象物において表示基準に適合しないことが明らかとなった場合 □ 防火対象物において火災が発生し、表示基準への適合性の調査の結果、不適合であることが確認された場合 □ ホームページ等への表示マークの使用に際して、消防長から配付された表示マークの電子データを無断で転用した場合 |
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表示制度対象外施設申請書
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年 月 日
(あて先) 吉川松伏消防組合 消防本部消防長 申請者 住所 氏名 印 電話番号 下記のとおり表示制度対象外施設通知書の交付を受けたいので申請します。 記 |
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防火対象物 |
所在地 |
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名称 |
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用途 |
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※令別表第一( )項 |
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収容人員 |
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管理権原 |
□ 単一権原・□ 複数権原 |
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構造・規模 |
造 地上 階 地下 階 |
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床面積 m 2 延べ面積 m 2 |
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添付書類 |
□ 防火対象物(防災管理)点検結果報告書(写) □ 防火対象物(防災管理)点検報告特例認定通知書(写) □ 消防用設備等点検結果報告書(写) □ 製造所等定期点検記録表(写) □ 定期調査報告書(写) □ その他必要と認める書類( ) |
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特記事項 |
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※受付欄 |
※経過欄 |
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備考 1 法人の場合は、事業所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
2 ※の欄は、記入しないこと。
3 □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
表示制度対象外施設通知書
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第 号 年 月 日
様
吉川松伏消防組合消防本部 消防長 印 年 月 日付けで申請のあった下記の防火対象物については、吉川松伏消防組合防火基準適合表示要綱に基づく表示制度の対象外施設であることが確認されたので通知します。 記 |
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防火対象物 |
所在地 |
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名称 |
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用途 |
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※令別表第一( )項 |
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収容人員 |
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管理権原 |
□ 単一権原・□ 複数権原 |
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構造・規模 |
造 地上 階 地下 階 |
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床面積 m 2 延べ面積 m 2 |
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特記事項 |
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