消毒実施表(　　　年度)

実施月日

使用薬品及び濃度

実施者

隊長

月　　　日

％

月　　　日

％

月　　　日

％

月　　　日

％

月　　　日

％

月　　　日

％

月　　　日

％

月　　　日

％

月　　　日

％

月　　　日

％

月　　　日

％

月　　　日

％

月　　　日

％

月　　　日

％

月　　　日

％

月　　　日

％

月　　　日

％

備考

日時

場所

傷病者

住所

氏名

生年月日

搬送先医療機関等

使用目的

提出先

※交付　　年　　月　　日　　第　　　号

※受付欄

※経過欄

日時

場所

傷病者

住所

氏名

生年月日

搬送先医療機関等

使用目的

提出先

第　　号　

　上記の事実に相違ないことを証明します。

　　　年　　月　　日

吉川松伏消防組合消防本部　　　

消防長　　　　　　　　　　印　

決裁欄

証明番号

交付年月日

申請人氏名

交付部数

原票番号

事故種別

出場日時

搬送者氏名

扱い者印

　年　月　日　：

　年　月　日　：

　年　月　日　：

　年　月　日　：

　年　月　日　：

　年　月　日　：

　年　月　日　：

　年　月　日　：

　年　月　日　：

　年　月　日　：

　年　月　日　：

　年　月　日　：

　年　月　日　：

　年　月　日　：

救命処置年月日

年　　月　　日(　)　

月別

累計

事故種別

救急救命士　氏名

印　

傷病者住所

傷病者氏名

性別

男　・　女

生年月日

年　　月　　日　　歳

指示医師の医療機関名及び氏名

医療機関名

医師氏名

要請内容

指示時刻

：

指示・指導内容等

指示医師の医療機関名及び氏名

医療機関名

医師氏名

要請内容

指示時刻

：

指示・指導内容等

気道確保

食道閉鎖式　□LT(S)　□LM　□他(　　　)

実施時刻

気管挿管　□喉頭鏡　□ビデオ喉頭鏡

：

サイズ　　(　号mm)

カフ容量　　ml

　固定位置　　cm

静脈路確保

□　確保　□　確保できず

実施時刻

：

目的・適応　　□CPA　□ショック　□クラッシュ　□低血糖

確保部位　　　　　　　　　(　　　　)G　穿刺回数(　　　　)回

輸液速度　　□維持　□急速　□他(　　　　)総輸液量　　　ml

薬剤投与

試行→□投与完遂　□一部

種類□アドレナリン　□エピペン　□ブドウ糖

1回目

：

2回目

：

3回目

：

4回目

：

5回目

：

6回目

：

特記事項

　下記要保護傷病者の

保護実施

医療措置

についてよろしく御取計らい願います。

傷病者

負傷(発病)　　日時

場所

年　　月　　日　　　　時　　　分

番地

収容医療機関　所在地

名称

番地

病(医)院

職業、氏名、生年月日

年齢、性別

職業　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　歳)

男女

住所

番地

摘要

　　搬送確認書(医療機関控え)　　　　　　　　　埼玉県　　　　　　吉川松伏消防組合

　　搬送確認書(医療機関控え)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4―1

事故種別等

1　火災　2　自然災害　3　水難　4　交通　5　労働災害　6　運動競技　7　一般負傷　8　加害

9　自損行為　10　急病　11　転院搬送　12　医師搬送　13　資器材等の輸送　14　その他

既往歴

□脳疾患　□呼吸器疾患

□心疾患　□その他

傷病名

通院先

傷病名

通院先

出動車両

コード

署救急

天候

□晴□曇

□雨□雪

累計

搬送人数

傷病者番号

　事故概要及び主訴・状況等聴取者

　(　　　)

覚知年月日

年　　月　　日　　　曜日

□高エネルギー

　　□車外放出　　　□同乗者死亡　　□高度車体変形　□高所墜落　　　□車体横転　　　□乗物と距離大

　　□救出20分以上　□高スピード　　□車に跳ねられ　□車に轢かれた　□その他(　　　　　　　　　　)

活動時刻

入電時刻

時　　分

高規格隊

1　単体出場

連携活動

1　救助活動

2　同時出場

2　消防隊連携

接触時傷病者状態

体位

顔貌

表情

出動指令

時　　分

3　追加出場

3　口頭指導

　□仰臥位　□腹臥位　□立位

　□右側臥　□座位　　□抱きかかえ

　□左側臥　□半座位　□他

　□正常　　□チアノーゼ　□冷汗

　□蒼白　　□黄疸　　　　□他

　□紅潮　　□発汗

　□正常　　□興奮　　□泣く

　□無表情　□苦痛　　□苦悶

　□不安　　□他

4　先着隊要請

4　ヘリ連携

出動

時　　分

5　通常出場

5　医師連携

連携車両等

現場到着

時　　分

現場観察状況等

意識

JCS

損傷部位

頭部

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□他

　　※救急活動に関する意見があり、後日消防本部からの連絡が必要な場合は下記項目「要連絡」にチェックしてください。ご意見は事後検証に活用させて頂きます。

顔面

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□耳出血等　□他

傷病者接触

時　　分

呼吸

回／分

□努力□喘鳴□下顎

□いびき□他

頚部

□無

□外表損傷　□痛み　□頚静脈怒張　□他

車内収容

時　　分

脈拍

□整

□不整

回／分

□橈骨□大腿

□総頸　□他

胸部

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□呼吸音異常　□他

現場出発

時　　分

血圧

／　　　mmHg　　□測定できず

腹部

□無

□外表損傷　□痛み　□膨隆　□緊張　□他

病院到着

時　　分

骨盤

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□骨盤動揺　□他

SPO2

％　　　□測定できず

医師引継

時　　分

大腿

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□他

ECG

□sinus　□Vf　□無脈VT　□心静止　□PEA

□徐脈　□AF　□ST異常　□他(　　　　)

四肢

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□麻痺　□他

瞳孔等

R　(　)／L　(　)

左右

偏視□有□無

背部

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□他

救急要請の住所・名称等

発生場所別

1　住宅　2　公衆出入場所　3　仕事場

4　道路　5　その他(　　　　　　)

□体表出血

創の形状

出血量　□多□中□少

体温

℃

□腋下

□鼓膜

事故等の発生場所

傷病者住所

電話　　　　　(　　)

□麻痺

□運動　麻痺の部位

□言語

　□　外傷　　　□　熱傷　　　　　□　気道熱傷疑い

□痙攣

□強直性　痙攣の部位

□間代性　□局所

時間

約　　分

熱傷面積合計(�T�U�V度　　　　　　　％)熱源(　　　　　)

フリガナ

性別

□男　□女

職業

傷病者氏名

生年月日

年　　月　　日(　　歳)　　

□胸痛

胸痛持続約　　分

ニトロ服用□有□無

服用後回復□有□無

初診医所見等

初診時傷病名

(不搬送署名)

記入時刻

：

□死亡

□嘔吐(約　　回)　□嘔気　□尿失禁　□便失禁

□重症

入院三週以上

□吐血□喀血□下血□性器出血□鼻出血(出血量　　)

収容医療機関名称所在地

医師署名　　　　

□中等症

入院三週未満

□軽症

入院不要

□その他

□その他

□女性

妊娠可能性□有　□無

最終月経　　月　　日

□新生児アプガー

1分　　点

5分　　点

□要連絡：下記項目でご意見のある場合は○印をつけてください。

　　　1　観察　　2　判断　　3　処置　　4　その他

意見欄

□中毒

原因中毒物質

体位考慮

位

理由

応急処置

□　止血

□　気道確保

□　血圧測定

□　固定

□　うち経鼻

□　聴診

□　人工呼吸

□　うち異物

□　Spo2

□　胸骨圧迫

□　保温

□　心電図

□　うち自動

□　被覆

□　血糖値測定

□　心肺蘇生

□　在宅A

□　その他

□　うち自動

□　在宅B

□　

□　酸素吸入

□　在宅他

□

救命処置

□　除細動(実施場所　　　　)

□VF　　□pulselessVT

　確認　　時　　分

1回目(　　　J　　：　　)

2回目(　　　J　　：　　)

3回目(　　　J　　：　　)

4回目(　　　J　　：　　)

　結果　□VF等継続　□心静止

　　　□PEA　□他(　　　)

　中止・未実施理由　 　　　　

　実施者氏名

□　気道確保(実施場所　　　　)

　使用器具(　　　　　　　　)

　サイズ　　(号　mm)カフ容量　　ml

　固定位置　　　　　　cm

　実施時刻　　　時　　　分

　換気：□バック　□人工呼吸器

　O2　　リットル　　　回／分

　□中止　□抜去　理由： 　　　

　実施者：□救命士　□認定救命士

　氏名

□　静脈路確保

　(実施場所　　　　　　　)

　□実施　□未実施　□中止

　実施時刻　　　時　　　分

　確保部位

　ゲージ数　　　G

　輸液量　　　ml／時

　中止・未実施理由：

　実施者氏名

□　薬剤投与

　(実施場所　　　　　　　)

　□実施　　　　　□中断

　□アドレナリン　□エピペン

　□ブドウ糖

　　実施時間　　　薬品名

1回目(　　：　　)　(　　　　)

2回目(　　：　　)　(　　　　)

3回目(　　：　　)　(　　　　)

4回目(　　：　　)　(　　　　)

中断理由： 　　　　　　　　　

氏名

職氏名

職名

氏名

救命士

作成者

立会・同乗者

所持品及び引渡者

警察

隊長

□

　　　　年　　月　　日

印　

隊員

□

機関員

□

事故種別等

1　火災　2　自然災害　3　水難　4　交通　5　労働災害　6　運動競技　7　一般負傷　8　加害

9　自損行為　10　急病　11　転院搬送　12　医師搬送　13　資器材等の輸送　14　その他

出動車両

コード

署救急

天候

□　晴　□　曇

□　雨　□　雪

累計

搬送人数

傷病者番号

覚知年月日

年　　月　　日　　　曜日

1　休日　2　休日以外

月別

　※この票が医療機関にある場合、担当救急隊が回収に出向きますので保管をお願い致します。

□男　□女

職業

(　　歳)

初診医所見等

初診時傷病名

(不搬送署名)

記入時刻

：

□死亡

□重症

入院三週以上

収容医療機関名称所在地

医師署名　　　　

□中等症

入院三週未満

□軽症

入院不要

□その他

□要連絡：下記項目でご意見のある場合は○印をつけてください。

1　観察　　2　判断　　3　処置　　4　その他

意見欄

救急活動記録表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4―3

　　救急活動記録票　　　　　　　　　　埼玉県　　　　　吉川松伏消防組合

決裁欄

事故種別等

1　火災　2　自然災害　3　水難　4　交通　5　労働災害　6　運動競技　7　一般負傷　8　加害

9　自損行為　10　急病　11　転院搬送　12　医師搬送　13　資器材等の輸送　14　その他

出動車両

コード

　　　署救急

天候

□晴　□曇

□雨　□雪

累計

搬送人数

傷病者番号

既往歴

□脳疾患　□呼吸器疾患

□心疾患　□その他

傷病名

通院先

覚知年月日

年　　月　　日　　　曜日

1　休日　2　休日以外

月別

傷病名

通院先

病院等の搬送別

1　搬送　□選択　□依頼(　　　　　)

2　不搬送　3　医師搬送　4　資器材輸送

不搬送理由

1　緊急性なし　2　傷病者なし　3　拒否　4　酩酊　5　死亡

6　現場処置　7　誤報・いたずら　8　その他(　　　　　)

事故概要及び主訴・状況等

聴取者

(　　　)

覚知方法

1　119　2　加入　3　警察　4　駆付　5　自己覚知　6　道路公団　7　緊急通報　8　携帯電話　9　その他

医療機関の選定

コード

科

交通内訳

1　相互の衝突　2　単一の事故　3　歩行者　4　その他

自損内訳

1　交通機関　2　服毒(ガス含)　3　入水・縊頚　4　その他

通報者氏名

男・女

電話

　　　―　　　　―

受信者

□高エネルギー

　　□車外放出　　　□同乗者死亡　　□高度車体変形　□高所墜落　　　□車体横転　　　□乗物と距離大

　　□救出20分以上　□高スピード　　□車に跳ねられ　□車に轢かれた　□その他(　　　　　　　　　　)

活動時刻

入電時刻

時　　分　

入電時刻

〜出場

分

受令場所

1　署所

高規格隊

1　単体出場

連携活動

1　救助活動

2　病院

2　同時出場

2　消防隊連携

接触時傷病者状態

体位

顔貌

表情

出場指令

時　　分　

3　引揚途上

3　追加出場

3　口頭指導

出場指令

〜現場

分

km

4　業務中

4　先着隊要請

4　ヘリ連携

　□仰臥位　□腹臥位　□立位

　□右側臥　□座位　　□抱きかかえ

　□左側臥　□半座位　□他

　□正常　　□チアノーゼ　□冷汗

　□蒼白　　□黄疸　　　　□他

　□紅潮　　□発汗

　□正常　　□興奮　　□泣く

　□無表情　□苦痛　　□苦悶

　□不安　　□他

出場

時　　分　

5　その他

5　通常出場

5　医師連携

連携車両等

現場到着

時　　分　

現場観察状況等

意識

JCS

損傷部位

頭部

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□他

現場

分

市民応急処置コード

□有

処置者氏名

住所等

顔面

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□耳出血等　□他

傷病者接触

時　　分　

呼吸

　　　　　回／分

□努力□喘鳴□下顎

□いびき□他

現場〜病院

分

km

頚部

□無

□外表損傷　□痛み　□頚静脈怒張　□他

車内収容

時　　分　

脈拍

□整

□不整

　　　回／分

□橈骨□大腿

□総頸　□他

胸部

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□呼吸音異常　□他

現場出発

時　　分　

血圧

／　　　mmHg　　□測定できず

腹部

□無

□外表損傷　□痛み　□膨隆　□緊張　□他

転送　回

医療機関名

病着／出発

理由

応急処置

病院到着

時　　分　

出場指令

〜帰署

分

km

／

有・無

骨盤

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□骨盤動揺　□他

SPO2

％　　　□測定できず

大腿

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□他

医師引継

時　　分　

／

有・無

ECG

□sinus　□Vf　□無脈VT　□心静止　□PEA

□徐脈　□AF　□ST異常　□他(　　　　)

四肢

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□麻痺　□他

病院引揚

時　　分　

指令

住所等

　1　次項に同じ　　2　(　　　　　　　　　　　　　　　　　)

瞳孔等

R　(　)／L　(　)

左右

偏視□有□無

背部

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□他

帰署

時　　分　

内容

□体表出血

創の形状

出血量　□多□中□少

救急要請の住所・名称等

発生場所別

1　住宅　2　公衆出入場所　3　仕事場

4　道路　5　その他(　　　　　　)

体温

℃

□腋下

□鼓膜

事故等の発生場所

□麻痺

□運動　麻痺の部位

□言語

　□　外傷　　　□　熱傷　　　　　□　気道熱傷疑い

□痙攣

□強直性　痙攣の部位

□間代性　□局所

時間

約　　分

熱傷面積合計(�T�U�V度　　　　　　　％)熱源(　　　　　　　　)

傷病者住所

□管内　□管外　□他　□国籍(　　)

電話　　　　(　　)

□胸痛

胸痛持続約　　分

ニトロ服用□有□無

服用後回復□有□無

フリガナ

性別

□男　□女

職業

□嘔吐(約　　回)　□嘔気　□尿失禁　□便失禁

傷病者氏名

生年月日

　　　　　　　年　　月　　日(　　歳)

年齢別

　□新生児　□乳幼児　□少年　□成人　□高齢者

□吐血□喀血□下血□性器出血□鼻出血(出血量　　)

初診医所見等

初診時傷病名

(不搬送署名)

記入時刻

：

□死亡

疾病分類

1　脳疾患

6　感覚系

□その他

□重症

入院三週以上

2　心疾患

7　泌尿系

収容医療機関名称所在地

医師署名　　　　　

□中等症

入院三週未満

3　消化系

8　新生物

□女性

妊娠可能性□有　□無

最終月経　　月　　日

□新生児アプガー

1分　　点

5分　　点

□軽症

入院不要

4　呼吸系

9　その他

□中毒

原因中毒物質

□その他

5　精神系

10　不明確

□要連絡：下記項目でご意見のある場合は○印をつけてください。

　　　1　観察　　2　判断　　3　処置　　4　その他

意見欄

体位考慮

　　　　位

理由

病院コード

告示別

1　告示　2　告示外　3　その他の場所

開設者別

1　国立　2　公立　3　公的　4　私病　5　私診　6　接骨　7　その他

観察・処置の経過

時刻

時　　分

時　　分

時　　分

時　　分

備考

病院選定

開始

：

収容依頼先

1回

理由

2回

理由

3回

理由

意識

終了

：

4回

理由

5回

理由

6回

理由

呼吸

回／分

回／分

回／分

回／分

応急処置

□　止血

□　気道確保

□　血圧測定

指示要請・指導等

要請時刻　　時　　分　　　　　　病院　　　　　　　医師

要請内容(要請実施者　　　　　　)：

指示・指導内容等：

受けられず　□未要請　理由：

脈拍

回／分

回／分

回／分

回／分

□　固定

□　うち経鼻

□　聴診

ECG

□　人工呼吸

□　うち異物

□　Spo2

血圧

／

／

／

／

□　胸骨圧迫

□　保温

□　心電図

瞳孔

R　(　)L　(　)

R　(　)L　(　)

R　(　)L　(　)

R　(　)L　(　)

□　うち自動

□　被覆

□　血糖値測定

Spo2

O2　l　　％

O2　l　　％

O2　l　　％

O2　l　　％

□　心肺蘇生

□　在宅A

□　その他

処置・判断等

□　うち自動

□　在宅B

□

□　酸素吸入

□　在宅他

□

救命処置

□　除細動(実施場所　　　　)

□VF　　□pulselessVT

　確認　　時　　分

1回目(　　　J　　：　　)

2回目(　　　J　　：　　)

3回目(　　　J　　：　　)

4回目(　　　J　　：　　)

　結果　□VF等継続　□心静止

　　　□PEA　□他(　　　)

　中止・未実施理由　 　　　　

　実施者氏名

□　気道確保(実施場所　　　　)

　使用器具(　　　　　　　　)

　サイズ　　(号　mm)カフ容量　　ml

　固定位置　　　　　　cm

　実施時刻　　　時　　　分

　換気：□バック　□人工呼吸器

　O2　　リットル　　　回／分

　□中止　□抜去　理由： 　　　

　実施者：□救命士　□認定救命士

　氏名

□　静脈路確保

　(実施場所　　　　　　　)

　□実施　□未実施　□中止

　実施時刻　　　時　　　分

　確保部位

　ゲージ数　　　G

　輸液量　　　ml／時

　中止・未実施理由：

　実施者氏名

□　薬剤投与

　(実施場所　　　　　　　)

　□実施　　　　　□中断

　□アドレナリン　□エピペン

　□ブドウ糖

　　実施時間　　　薬品名

1回目(　　：　　)　(　　　　)

2回目(　　：　　)　(　　　　)

3回目(　　：　　)　(　　　　)

4回目(　　：　　)　(　　　　)

中断理由： 　　　　　　　　　

氏名

救急隊長・救急救命士の自己評価及び質疑等

緊急度判断

□緊急　□準緊急　□低緊急　□非緊急

職氏名

職名

氏名

救命士

作成者

立会・同乗者

所持品及び引渡者

警察

隊長

□

　　　　年　　月　　日

印　

隊員

□

機関員

□

　検証票　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4―4

　　緊急活動記録票　　　　　　　　　　　　　埼玉県　　　　　吉川松伏消防組合

検証医所属・氏名

検証　　年　　月　　日

観察

判断

処置

医療機関選定

事故種別等

1　火災　2　自然災害　3　水難　4　交通　5　労働災害　6　運動競技　7　一般負傷　8　加害

9　自損行為　10　急病　11　転院搬送　12　医師搬送　13　資器材等の輸送　14　その他

□標準

□署等で確認

□事例研究等考慮

□推奨　□稀・参考

□標準

□署等で確認

□事例研究等考慮

□推奨　□稀・参考

□標準

□署等で確認

□事例研究等考慮

□推奨　□稀・参考

□標準

□署等で確認

□事例研究等考慮

□推奨　□稀・参考

出動車両

コード

　　　署救急

天候

□晴　□曇

□雨　□雪

累計

搬送人数

傷病者番号

覚知年月日

年　　月　　日　　　曜日　

1　休日　2　休日以外

月別

既往歴

□脳疾患　□呼吸器疾患

□心疾患　□その他

傷病名

通院先

病院等の搬送別

1　搬送　□選択　□依頼(　　　　　)

2　不搬送　3　医師搬送　4　資器材輸送

不搬送理由

1　緊急性なし　2　傷病者なし　3　拒否　4　酩酊　5　死亡

6　現場処置　7　誤報・いたずら　8　その他(　　　　　)

傷病名

通院先

事故概要及び主訴・状況等

聴取者

(　　　)

覚知方法

1　119　2　加入　3　警察　4　駆付　5　自己覚知　6　道路公団　7　緊急通報　8　携帯電話　9　その他

医療機関の選定

コード

科

交通内訳

1　相互の衝突　2　単一の事故　3　歩行者　4　その他

自損内訳

1　交通機関　2　服毒(ガス含)　3　入水・縊頚　4　その他

通報者氏名

男・女

電話

―　　　　　―

受信者

活動時刻

入電時刻

時　　分　

入電時刻

〜出場

分

受令場所

1　署所

高規格隊

1　単体出場

連携活動

1　救助活動

□高エネルギー

　　□車外放出　　　□同乗者死亡　　□高度車体変形　□高所墜落　　　□車体横転　　　□乗物と距離大

　　□救出20分以上　□高スピード　　□車に跳ねられ　□車に轢かれた　□その他(　　　　　　　　　　)

2　病院

2　同時出場

2　消防隊連携

出場指令

時　　分　

3　引揚途上

3　追加出場

3　口頭指導

接触時傷病者状態

体位

顔貌

表情

出場指令

〜現場

分

km

4　業務中

4　先着隊要請

4　ヘリ連携

　□仰臥位　□腹臥位　□立位

　□右側臥　□座位　　□抱きかかえ

　□左側臥　□半座位　□他

　□正常　　□チアノーゼ　□冷汗

　□蒼白　　□黄疸　　　　□他

　□紅潮　　□発汗

　□正常　　□興奮　　□泣く

　□無表情　□苦痛　　□苦悶

　□不安　　□他

出場

時　　分　

5　その他

5　通常出場

5　医師連携

連携車両等

現場到着

時　　分　

現場観察状況等

意識

JCS

損傷部位

頭部

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□他

現場

分

市民応急処置コード

□有

処置者氏名

住所等

顔面

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□耳出血等　□他

傷病者接触

時　　分　

呼吸

　　　　　回／分

□努力□喘鳴□下顎

□いびき□他

現場〜病院

分

km

頚部

□無

□外表損傷　□痛み　□頚静脈怒張　□他

車内収容

時　　分　

脈拍

□整

□不整

　　　回／分

□橈骨□大腿

□総頸　□他

胸部

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□呼吸音異常　□他

現場出発

時　　分　

血圧

／　　　mmHg　　□測定できず

腹部

□無

□外表損傷　□痛み　□膨隆　□緊張　□他

転送　回

医療機関名

病着／出発

理由

応急処置

病院到着

時　　分　

出場指令

〜帰署

分

km

／

有・無

骨盤

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□骨盤動揺　□他

SPO2

％　　　□測定できず

大腿

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□他

医師引継

時　　分　

／

有・無

ECG

□sinus　□Vf　□無脈VT　□心静止　□PEA

□徐脈　□AF　□ST異常　□他(　　　　)

四肢

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□麻痺　□他

病院引揚

時　　分　

指令

住所等

1　次項に同じ　　2　(　　　　　　　　　　　　　　　　　)

瞳孔等

R　(　)／L　(　)

左右

偏視□有□無

背部

□無

□外表損傷　□変形　□痛み　□他

帰署

時　　分　

内容

□体表出血

創の形状

出血量　□多□中□少

検証医所見

発生場所別

1　住宅　2　公衆出入場所　3　仕事場

4　道路　5　その他(　　　　　　)

体温

℃

□腋下

□鼓膜

□麻痺

□運動　麻痺の部位

□言語

　□　外傷　　　□　熱傷　　　　　□　気道熱傷疑い

□痙攣

□強直性　痙攣の部位

□間代性　□局所

時間

約　　分

　　熱傷面積合計(�T�U�V度　　　　　％)熱源(　　　　　)

□管内　□管外　□他　□国籍(　　)

救急技術指導者所見

救急救命士確認欄

□胸痛

胸痛持続約　　分

ニトロ服用□有□無

服用後回復□有□無

□　男　□　女

職業

□嘔吐(約　　回)　□嘔気　□尿失禁　□便失禁

(　　歳)　

　□新生児　□乳幼児　□少年　□成人　□高齢者

□吐血□喀血□下血□性器出血□鼻出血(出血量　　)

初診医所見等

初診時傷病名

(不搬送署名)

記入時刻

：

□死亡

疾病分類

1　脳疾患

6　感覚系

□その他

□重症

入院三週以上

2　心疾患

7　泌尿系

収容医療機関名称所在地

医師署名　　　　　

□中等症

入院三週未満

3　消化系

8　新生物

□女性

妊娠可能性□有　□無

最終月経　　月　　日

□新生児アプガー

1分　　点

5分　　点

□軽症

入院不要

4　呼吸系

9　その他

□中毒

原因中毒物質

□その他

5　精神系

10　不明確

□要連絡：下記項目でご意見のある場合は○印をつけてください。

　　　1　観察　　2　判断　　3　処置　　4　その他

意見欄

体位考慮

　　　　位

理由

病院コード

告示別

1　告示　2　告示外　3　その他の場所

開設者別

1　国立　2　公立　3　公的　4　私病　5　私診　6　接骨　7　その他

観察・処置の経過

時刻

時　　分

時　　分

時　　分

時　　分

備考

病院選定

開始

：

収容依頼先

1回

理由

2回

理由

3回

理由

意識

終了

：

4回

理由

5回

理由

6回

理由

呼吸

回／分

回／分

回／分

回／分

応急処置

□　止血

□　気道確保

□　血圧測定

指示要請・指導等

要請時刻　　時　　分　　　　　　病院　　　　　　　医師

要請内容(要請実施者　　　　　　)：

指示・指導内容等：

□受けられず　□未要請　理由：

脈拍

回／分

回／分

回／分

回／分

□　固定

□　うち経鼻

□　聴診

ECG

□　人工呼吸

□　うち異物

□　Spo2

血圧

／

／

／

／

□　胸骨圧迫

□　保温

□　心電図

瞳孔

R　(　)L　(　)

R　(　)L　(　)

R　(　)L　(　)

R　(　)L　(　)

□　うち自動

□　被覆

□　血糖値測定

Spo2

O2　l　　％

O2　l　　％

O2　l　　％

O2　l　　％

□　心肺蘇生

□　在宅A

□　その他

処置・判断等

□　うち自動

□　在宅B

□

□　酸素吸入

□　在宅他

□

救命処置

□　除細動(実施場所　　　　)

□VF　　□pulselessVT

　確認　　時　　分

1回目(　　　J　　：　　)

2回目(　　　J　　：　　)

3回目(　　　J　　：　　)

4回目(　　　J　　：　　)

　結果　□VF等継続　□心静止

　　　□PEA　□他(　　　)

　中止・未実施理由　 　　　　

　実施者氏名

□　気道確保(実施場所　　　　)

　使用器具(　　　　　　　　)

　サイズ　　(号　mm)カフ容量　　ml

　固定位置　　　　　　cm

　実施時刻　　　時　　　分

　換気：□バック　□人工呼吸器

　O2　　リットル　　　回／分

　□中止　□抜去　理由： 　　　

　実施者：□救命士　□認定救命士

　氏名

□　静脈路確保

　(実施場所　　　　　　　)

　□実施　□未実施　□中止

　実施時刻　　　時　　　分

　確保部位

　ゲージ数　　　G

　輸液量　　　ml／時

　中止・未実施理由：

　実施者氏名

□　薬剤投与

　(実施場所　　　　　　　)

　□実施　　　　　□中断

　□アドレナリン　□エピペン

　□ブドウ糖

　　実施時間　　　薬品名

1回目(　　：　　)　(　　　　)

2回目(　　：　　)　(　　　　)

3回目(　　：　　)　(　　　　)

4回目(　　：　　)　(　　　　)

中断理由： 　　　　　　　　　

氏名

救急隊長・救急救命士の自己評価及び質疑等

緊急度判断

□緊急　□準緊急　□低緊急　□非緊急

職氏名

職名

氏名

救命士

作成者

立会・同乗者

所持品及び引渡者

警察

隊長

□

　　　　年　　月　　日

印　

隊員

□

機関員

□