様式第7号(第17条関係)
急速充電設備　
燃料電池発電設備　
発電設備　
変電設備　
蓄電池設備　	設置届出書	

年　　月　　日
　(あて先)吉川松伏消防組合
　　　　　消防本部消防長
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	　	電話	　	
	名称	　	主要用途	　	
設置場所	構造	場所	床面積	
	　	屋内　(　　　　階)、屋外	m2	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電圧	V	全出力又は
蓄電池容量	Kw　　　
Kwh　　 	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	種別	　　キュービクル式　(屋内・屋外)　・その他	
		　	
主任技術者氏名	　	
工事施工者	住所	　	電話	　	
	氏名	　	
※　　　受付欄	※　　　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者の氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　電圧欄には、変電設備にあっては、一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　4　全出力又は蓄電池容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電
設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
　　5　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　6　※印の欄は、記入しないこと。
　　7　当該設備の設計図書を添付すること。